循证医学的这些“套路”到底对临床决策有用吗

临床的决策问题对于一个医生来说是非常重要的一项工作，也常常令医生纠结，每天的医疗实践中都会遇到无数的临床决策问题。不是正确的决策，就是错误的决策，或是部分错误的决策。不是清楚和理智地进行决策，就是盲目地进行决策，这就需要我们学会如何科学的制定临床决策。在制定临床决策之前，我们首先得了解临床决策必须遵循的原则。循证医学的这些套路到底对临床决策有用吗？

1、真实性：制定和评价诊疗方案的依据或证据必须是真实的，经过科学实验验证的，而不是虚假的，编造出来的。

2、先进性：决策过程中必须充分利用现代信息手段尽可能搜集并严格评价国内外最新的研究证据。

3、效益性：决策过程中应当遵照优选劣汰的原则。

那么，临床医生在医疗实践中又是依据什么来制定临床决策的呢？长期以来，临床医生在医疗实践中进行临床决策的依据不外乎是以下几个方面：

1、患者的临床资料，包括病史、体格检查、实验室检查及特殊检查结果。

2、教科书、杂志上提供的各种相关信息。

3、上级医师或同行的经验、体会和建议等。

4、个人长期积累的经验教训，如图。

上述做法均存在很大的局限性，因而会使得临床决策有很大的片面性和盲目性。20世纪末诞生了EBM。EBM，即遵循证据的临床医学，其核心思想是医生应该认真地、明智地、深思熟虑地运用临床研究中得到的最新、最有利的科学研究信息来诊治患者。

然而，EBM的最初构想并不成功，因为很多医生认为EBM不够专业，学术论文常呈指数增长，并且研究结果常有冲突，论文中的术语较多，语言晦涩，并不利于有效的传递信息，医师并没有充足的时间去对这些论文进行评估。

随着指南制定程序的发展，证据的分类和权重逐步规范化，最好的证据也与其他证据区别开来，专家推荐也是在最好的证据的基础上提出来的。EBM是将最好的研究证据与医师的临床实践和患者的需求、选择三者之间密切结合。最好的证据来自医学基础学科和以患者为中心的临床研究，并且认为，EBM提供的科学证据是最好的证据，如图2。

在这个信息技术飞速发展的时代，EBM的出现和发展为更多的临床医师掌握和运用正确的决策方法、解决医学难题提供支持。EBM的实践通常分为以下五个步骤（如图3）：

1、确定临床实践中遇到的问题；

2、检索有关医学文献；

3、严格评价检索的文献；

4、应用最佳证据指导临床决策；

5、通过临床实践炎症评估决策结果

EBM的科学证据通常来自以下几个方面：

1、多中心大样本的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)；

2、Meta分析。

EBM发展迅猛，从建立EBM中心到编辑出版EBM图书和杂志，从大量进行Meta分析到建立Cochrane协作网和图书馆，这一切都极大地提高了临床决策水平。近年来也陆续有综述性文章介绍医生应如何阅读系统评价和荟萃分析并将其结果应用于临床患者。

然而，近几年人们逐渐发现EBM存在一定的局限性，有些人甚至片面地认为EBM只能提供一些共性的东西，提供概率性的证据，并不能有效地指导临床决策，那么EBM的证据有什么局限性呢？简单来说，可以分为5个方面：

①证据缺失、证据不足、证据冲突；

②RCTs研究结果普及的局限性；

③群组研究结果转移到个体的局限性；

④荟萃分析的局限性；

⑤指南制定程序的局限性。

必须首先明确和肯定所有的EBM所提供的证据和结论都是属于共性的东西，是用以指导临床决策的依据，但是，在具体应用时必须结合各自临床的具体情况。所谓纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行，大抵就是这样了。

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/zonghexinwen/2021/0224/471.html