循证医学方法在麻醉学教学中的应用

近年来，在现代医学发展过程中，循证医学（Evidence-based medicine， EBM）逐渐成为一种迅速兴起的医学模式， 它将临床流行病学与临床医学结合起来，并具有自己的特色［1］，它要求麻醉医生在浩瀚的信息和文献中筛选出对自己有用的最佳证据， 从而为每一个病人制定最佳的临床诊疗方案［2，3］，并判断患者的预后。在医学教育中将循证医学的理念、步骤和意义传输给医学生已是势在必行。作为临床医学中一个重要的二级学科， 麻醉学迫切需要引入循证医学，这不但有助于学生强化基础理论知识、激发学习兴趣、提高学习效率和提高自学能力，还可以为医学生未来的临床工作奠定良好的基础。目前，医学研究生已经可以充分享受循证医学教育，但是，这门课程在本科生教育中尚未开设。在临床和科研中也仅仅是根据医生的兴趣来应用，还远没有得到普及。本文主要论述将循证医学方法引入麻醉学教学并加以应用的好处，以期望该方法在临床实践中得到更深层次的推广应用。 1 传统麻醉学教学模式 学习多以“经验”教学为主，而不是证据［4］，是填鸭式教学，教师只是单纯的讲课，内容也比较枯燥单调，授课效率低，没有激发学生的思维能力，更不能提出问题，主观能动性不能得到充分发挥，忽视了学生创新性思维和临床实践的训练。学生欠缺学习的主动性，而且带教老师多为临床一线医生，很难将主要精力放在教学中；目前研究生所用医学教材仍有一定的滞后性。 2 将循证医学方法引入麻醉学教学 将循证医学方法引入麻醉学教学的优势如下： 循证教学模式提高了学生的临床实践能力，尤其在临床病例分析方面和麻醉学新进展知识了解方面有明显提高，循证教学模式可以使学生将理论知识与临床实践活动更加充分地联系起来，将理论知识更加切实的应用于临床工作。循证医学有利于培养学生形成系统的诊断思维，还有利于鼓励学生不同意见的辩论，但强调辩论时必须阐明理由，提供充足证据支持［5，6］，以此激发了学生的学习积极性和主动性。 2.1 循证医学方法引入麻醉学教学的必要性 ① 可统一麻醉操作方式。在临床麻醉中，相同的疾病与麻醉操作，麻醉方法与操作步骤往往差别很大，循证医学基于证据研究，可规范操作方式，使患者获得最大利益［7］。 ②可增加患者依从性，减少并发症的发生，改善患者预后［8］。 ③可有效评价和利用医学文献［9］。掌握循证医学的方法，有利于在有限时间内在浩瀚的文献中检索有用的文献，并为科研和临床更好服务。 ④有利于提高带教老师知识水平。 ⑤有利于及时更新教学内容。 ⑥有利于教学方法的改进。 2.2 循证医学教学步骤 ①提出一个可以回答的问题，根据病人或人群的实际情况提出需要解决的问题是循证实践中的第一步。 ②检索文献查寻相关证据，循证医学强调要获得“最佳证据”。这些证据可以来源期刊论文，亦可以来自于经系统综述的各种出版物，如循证教科书、与证据相关的数据库、循证杂志和在线服务等。 ③严格评价证据，由于科学研究质量不同，内容也不一样，所以要评价检索到的文献的可行性和合理性。 ④应用证据，可以将经过评价后的证据应用到临床实践中，以更好地服务于病人，并供医学生学习借鉴之用。 2.3 循证医学方法应用举例 房颤是临床最常见的心律失常，有两个治疗策略：即控制心室率和复律至维持窦性心律，以往的经验和推理认为复律并维持窦律可能要优于控制心室率， 然而近年的一些对这两种治疗策略进行比较的临床试验始终没有统一定论。本文中采用如下步骤来进行举例。 2.3.1 提出问题 全面评价这两种治疗策略对房颤的治疗效果。并评价这两种策略的并发症。 2.3.2 检索文献 检索数据库包括Pubmed、OVID、EMBase、Cochrane library。检索词为“控制心室率”、“复律”、“房颤”。其中，针对Pubmed 检索的限定条件包括：人类； 文献类型为Randomized Controlled Trial，或者Clinical Trial，或者Controlled Clinical Trial，或者Clinical Trial Phase I，或者Clinical Trial Phase II，或者Clinical Trial Phase III，或者Clinical Trial Phase IV； 语种无限定。 2.3.3 评价证据 最终有5篇文献被纳入研究，5项试验共纳入4060例患者，荟萃分析结果显示，平均随访3-5年后， 两组的死亡人数分别为： 控制心室率组306 例，复律组356 例（ P= 0.028）；两组的次要评价指标， 包括脑卒中、脑出血及心脏停搏等无显著性差异。复律组的血栓栓塞事件发生率高于控制心室率组（P=0.0034）。 2.3.4 临床应用 对房颤的治疗，控制心室率要优于复律，但心率控制仍要服用抗凝药，而在缺血性脑卒中、严重出血及心脏骤停这些次要方面，两组没有显著性差异。 3 循证医学教学模式在麻醉学教学中的局限之处 与传统教学模式相比，这种模式需要平时付出较多时间和精力，对于接受能力慢的学生可能有些不适应，而且占用较多的课余时间，限制了其他学科的学习时间，如果每一门课都采用这种教学方式，估计大部分学生会应付不过来，降低了教学质量，适得其反。同时循证医学要求有极大的主动性，学生自学的能力要比较高，这对于自学能力较低的学生不能完全体现出教学效果来。 4 循证医学在麻醉学应用中的展望 总之，在临床麻醉学习中引入循证教学模式，可以明显提高学生对前沿知识的学习，并能将理论知识很好地应用于临床工作中，亦能提高研究生学习工作的主动性、积极性。同时，循证医学还可以减少医疗开支［10］，另外，循证医学方法还可以作为决定临床医疗决策的一种指导原则［11］，在医疗决策中起到越来越重要的作用［12］。

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/qikandaodu/2021/0121/435.html